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肩袖的功能及损伤

2009-12-16

组成肩袖的肌群是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，其肌腱相互融合成板状联合腱，深层纤维与关节囊相交织，共同抵止于肱骨的大、小结节和部分外科颈，形成以肱骨头为中心的“袖口”样结构，故称“肩袖”，又称“腱袖”或“旋转袖”。肩袖具有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，特别是在负重转动肩关节时，它不仅要牵拉肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时又要担负其屈、伸、收、展和环转的重任，使腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态。再加肩袖的部分纤维，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。

肩袖肌群在肩关节活动中的主要功能是:冈上肌外展上臂；冈下肌和小圆肌外旋上臂；肩胛下肌内旋上臂。上臂的外展活动主要由冈上肌和三角肌负担，其中外展至30°～60°时，冈上肌收缩牵拉肱骨头贴近肩峰，外展60°～120°时，冈上肌肌腱被夹在空间十分狭窄的两个骨性结构之间，极易发生磨损。外展至120°～180°时，随着肩胛-胸壁关节的转动，肩峰与肱骨头离开，使冈上肌所受的摩擦和挤压得到缓解或消失。肩胛上神经和腋神经支配肩袖肌群，鉴于腋神经同时支配三角肌，故肩袖损伤的疼痛常累及三角肌.

在肩袖与肩峰和三角肌之间，有肩峰下滑囊(又称三角肌下滑囊)，该滑囊与肩袖的浅层相连，保护冈上肌肌腱，防止其在外展转肩时受到肩峰和三角肌的磨擦。肩袖的上方为喙肩韧带，该韧带起自喙突，向外止于肩峰，有约束肱骨头防止向上移位的作用。在肩关节的外展和旋转活动中，上述结构容易与肩袖同时发生损伤。

对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。

1.退变学说 Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则鶒，正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。

Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因

肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现鶒，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱因此除了血供因素外，应当还存健康搜索在其他因素。

3.撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变鶒，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因但不是惟一的因素。

4.创伤学说

(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：

①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。

②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。

③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。

④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。

此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等

(3)退变因素

综上所述肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素鶒在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖健康搜索的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

发病机制：

肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类(图1)。

肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂鶒。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。

肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称为横形断裂；裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂鶒的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型＜3cm；中型为3～4cm；大型为＜5cm；超大型＞5cm，并有2个肌腱被累及。作者的分类法是小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2；大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2；广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损。